RILASCIO/REVISIONE PATENTE DI ABILITAZIONE 
ALL’USO DEI GAS TOSSICI

FAC-SIMILE
Da presentare o spedire per posta in bollo all’Archivio Generale del Comune, C/o Palazzo Vecchio o direttamente alla P.O. Igiene Pubblica, Piazza Artom 18, piano terra, sportello 8 nei giorni lun., merc., ven. dalle ore 8,30 alle ore 12,30.

                                                                                    COMUNE DI FIRENZE
                                                                                   DIREZIONE AMBIENTE
                                                          P.O. IGIENE PUBBLICA

Oggetto: richiesta rilascio o revisione della patente di abilitazione all’uso dei gas tossici

IL SOTTOSCRITTO __________________  ______________________
                                            (nome)                   (cognome)
NATO A _____________________________  ____________________
                                                             (luogo di nascita)                                   (data)
RESIDENTE A _____________________________________________
                                                         (indirizzo completo)
  RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI ___________________
__________________________________ (indirizzo e numero di telefono)

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, 

CHIEDE

( ) il rilascio della patente di abilitazione all’uso dei gas tossici

( ) la revisione della patente di abilitazione all’uso dei gas tossici n. _________________ rilasciata da __________________________ in data ______________________

DICHIARA

-	di non aver riportato condanne penali
oppure in caso contrario:
-	di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare gli estremi del reato, citando gli articoli del Codice Penale cui si riferisce la condanna e la durata della pena)
___________________________________________________________
___________________________________________________________

         A tal fine 
ALLEGA

i seguenti documenti:
1.	patente da revisionare (solo in caso di revisione);
2.	n. 2 foto formato tessera;
3.	n. 1 marca da bollo da euro 11,00;
	     4. fotocopia di un documento di identità;
5.	certificato medico, rilasciato dal funzionario medico dell’Azienda Usl, dal quale risulti che il richiedente :
-	non è affetto da malattie fisiche o psichiche o non presenta deficienze organiche di qualsiasi specie, che gli impediscano di eseguire con sicurezza le operazioni relative all’impiego di gas tossici;
-	non presenta segni di intossicazione alcolica o da stupefacenti;
-	ha integri il senso olfattorio e la pervietà nasale;
-	percepisce la voce afona ad almeno 8 metri di distanza da ciascun orecchio;
-	possiede il visus complessivamente non inferiore a 14/10 (tavola di Snellen), purché da un occhio non inferiore a 5/10 (i predetti limiti di visus possono essere raggiunti con l’ausilio di lenti correttive).

DATA ___________________                            

                                                                                         FIRMA
                                                       _________________________