RILASCIO/RINNOVO CERTIFICATO DI ABILITAZIONE 
ALLA VENDITA DEI PRODOTTI FITOSANITARI
(art. 23 DPR 290/2001)

FAC-SIMILE
Da presentare o spedire per posta in bollo all’Archivio Generale del Comune, C/o Palazzo Vecchio o direttamente alla P.O. Igiene Pubblica, Piazza Artom 18, piano terra, sportello 8 nei giorni lun., merc., ven. dalle ore 8,30 alle ore 12,30.

                                                                                    COMUNE DI FIRENZE
                                                                                   DIREZIONE AMBIENTE
                                                          P.O. IGIENE PUBBLICA

Oggetto: richiesta rilascio o rinnovo del certificato di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari (art. 23 DPR 290/2001)

IL SOTTOSCRITTO __________________  ______________________
                                            (nome)                   (cognome)
NATO A _____________________________  ____________________
                                                             (luogo di nascita)                                   (data)
RESIDENTE A _____________________________________________
                                                         (indirizzo completo)
  RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI ___________________
__________________________________ (indirizzo e numero di telefono)

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, 

CHIEDE

( ) il rilascio del certificato di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari e coadiuvanti

( ) il rinnovo del certificato di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari e coadiuvanti n. _________________ rilasciato da __________________________ in data ______________________

DICHIARA

( ) di aver frequentato l’apposito corso e di aver sostenuto, con esito favorevole, il colloquio previsto dall’art. 23 comma 1 del DPR n. 290/01 (di cui allega copia dell’attestato rilasciato dall’Azienda Usl)

                                                              oppure

     ( )  di essere esentato dalla valutazione di cui all’art. 23 comma 1 del DPR 290/01 in quanto in possesso del seguente titolo di studio conseguito nell’anno ________ presso ___________________________________ di _________________________
                 
                 ( ) laurea in scienze agrarie e scienza forestali;
                 ( ) diploma di perito agrario;
                 ( ) laurea in chimica;
            ( ) laurea in medicina e chirurgia;
            ( ) laurea in medicina veterinaria;
                           ( ) laurea in scienze biologiche;
                           ( ) laurea in farmacia;
                           ( ) diploma in farmacia;
                           ( ) diploma di perito chimico.

         A tal fine 
ALLEGA

i seguenti documenti:
1.	patente da revisionare (solo in caso di revisione);
2.	n. 2 foto formato tessera;
3.	n. 1 marca da bollo da euro 11,00;
          4. fotocopia di un documento di identità;
          5.  copia attestato di partecipazione ad apposito corso tenuto dall’Azienda                Sanitaria (sono esentati i laureati in scienze agrarie e scienze forestali, i periti agrari, i laureati in chimica, medicina e chirurgia, medicina veterinaria, scienze biologiche, farmacia, i diplomati in farmacia ed i periti chimici, che dovranno allegare copia del titolo di studio o dichiarazione sostitutiva di certificazione rilasciata ai sensi del DPR 445/00)

DATA ___________________                            

                                                                                         FIRMA
                                                       _________________________

MODELLO DA COMPILARE PER LA RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AL CORSO DI AGGIORNAMENTO 

RICHIEDENTE: _____________________________________________

TITOLO DI STUDIO : _________________________________________

CODICE FISCALE/PARTITA IVA _________________________________

RESIDENZA: _______________________________________________

                           

            DATA _________________________

                                                                               FIRMA _________________________