MODULO AGGIUNTIVO PER VARI TITOLARI DELLO SCARICO

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________

Nato a ______________________________________________-il ______________________ e  residente

a ____________________________________ in via _________________________________________________

tel. _____________________________________ cod. fiscale ______________________________

e-mail______________________________________

quale proprietario/legale rappresentante dell’insediamento: 

 CIVILE ABITAZIONE  	
 ASSIMILATO A DOMESTICO     tipo attività __________________________________________________

                        Denominazione _________________________________________________________________

                        Rientrante nella tipologia indicata al n._____della tabella 1, o al n._____ della colonna  A della
                        tabella 2 che seguono  relative alla assimilazione ad acque reflue domestiche.

Posto in via__________________________________________________________ n.________________

CHIEDE 

quale contitolare dello scarico di cui alla presente domanda l’autorizzazione allo scarico delle acque reflue derivanti dall’insediamento in questione ai sensi del D.Lgs. 152/99 e successive modifiche ed integrazioni. A tal fine DICHIARO di fare proprie tutte le informazioni in essa contenute.

Dichiaro altresì

Di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti.
Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e solo per i fini istituzionali perseguiti dall’Ente e possono essere comunicati, in conformità al D.Lgs medesimo, ad altri soggetti pubblici che li utilizzeranno per i propri fini istituzionali, e che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Firenze e per l’esercizio dei diritti di cui agli artt. 7 ed 8 del D. Lgs. 196/03 sarà contattato il Responsabile Direttore della Direzione Ambiente Via B. Fortini 37 tel. 055 2625363.

Firenze _______________				In fede ______________________

Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità

________________________________________________________________________________
riservato all’Ufficio
in relazione alla presente istanza attesto che:
 il dichiarante, della cui identità mi sono accertato, ha sottoscritto in mia presenza la presente domanda;
 il dichiarante ha trasmesso per posta/fax/terza persona la presenta domanda, allegando copia fotostatica non autenticata del documento di identità;
 la domanda è incompleta perché la firma non è accompagnata da valido documento di riconoscimento o da copia fotostatica dello stesso.

Lì,_________________  							(firma del dipendente addetto)