COMUNE DI FIRENZE
										(Mod. F)

ISTANZA DI ASSIMILAZIONE AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE
Per autorizzazione allo scarico non in fognatura pubblica

Bollo
14,62 €

						

AL COMUNE DI FIRENZE

Numero copie da presentare: tre di cui una in bollo

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

Nato a _______________________________________-il ______________________ e  residente

a ___________________________ in via ______________________________________________

tel. __________________________________ cod. fiscale _________________________________

e-mail______________________________________

quale proprietario/legale rappresentante dell’insediamento: 

Denominazione___________________________________________________________________
	
In via ________________________________________________________________n. ________

tipo attività ______________________________________________________________________
		
Con  scarico in via______________________________________________________ n. _______

Nel seguente corpo recettore:

Suolo   	Acqua Superficiale  __________________________________-
						(denominazione corso d’acqua)

CHIEDE

se lo scarico derivante dal proprio insediamento possa essere assimilato a scarico di tipo domestico.

A tal fine per una corretta valutazione da parte dell’ufficio competente  allega alla presente:

1)	una relazione tecnica firmata da un professionista abilitato con le seguenti informazioni:
•	motivazioni per cui non è possibile allacciarsi alla fognatura pubblica;
•	tipologia dell’attività svolta;
•	materie prime utilizzate nelle lavorazioni che possono contaminare gli scarichi e che ne possono pregiudicare l’assimilabilità;
•	origine degli scarichi idrici, loro quantità sia in volume che in Abitanti Equivalenti e loro caratteristiche qualitative;
•	tutti gli elementi necessari, per le varie tipologie di insediamento, a dimostrare la loro assimilabilità ai sensi dell’art. 28 c. 7 del D.Lgs. 152/99 e succ. mod. ed int. e dell’allegato 1 tabella 1 del Regolamento Regionale n. 28/R del 23/05/03.
2)	L’attestazione di pagamento dei 20€ previsti quale procedibilità della domanda su c/c 00159509 intestato a Comune di Firenze Servizio Tesoreria, causale: Dir. Ambiente Scarichi Idrici non in fognatura.

Dichiaro altresì

Di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti.
Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e solo per i fini istituzionali perseguiti dall’Ente e possono essere comunicati, in conformità al D.Lgs medesimo, ad altri soggetti pubblici che li utilizzeranno per i propri fini istituzionali, e che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Firenze e per l’esercizio dei diritti di cui agli artt. 7 ed 8 del D. Lgs. 196/03 sarà contattato il Responsabile Direttore della Direzione Ambiente Via B. Fortini 37 tel. 055 2625363.

Firenze _______________				In fede ______________________

Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità

________________________________________________________________________________
riservato all’Ufficio
in relazione alla presente istanza attesto che:
 il dichiarante, della cui identità mi sono accertato, ha sottoscritto in mia presenza la presente domanda;
 il dichiarante ha trasmesso per posta/fax/terza persona la presenta domanda, allegando copia fotostatica non autenticata del documento di identità;
 la domanda è incompleta perché la firma non è accompagnata da valido documento di riconoscimento o da copia fotostatica dello stesso.

Lì,_________________  							(firma del dipendente addetto)