COMUNE DI FIRENZE
												(Mod. E)

RELAZIONE DI  ASSEVERAMENTO
Per autorizzazione allo scarico non in fognatura pubblica 

Il sottoscritto__________________________________________nato a ______________________

Il __________ e residente in _____________________via___________________________n°____

c.f. ___________________________ tel/fax____________________________________________

e-mail_____________________  @ _________ in qualità di   progettista    tecnico incaricato 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
(consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000)

1)di essere abilitato all’esercizio della professione in quanto regolarmente iscritto all’ordine/ collegio dei/degli 

________________________________________con il n°_______________;

2)che i dati riportati sopra sono veritieri;

3)che la documentazione tecnica riferita alla pratica suddetta e presentata in data ___________è costituita da: 
 relazione tecnica con eventuali integrazioni per assimilati
 planimetria delle reti e dell’impianto
 estratto di mappa catastale
 relazione idrogeologica

è veritiera e rispondente alla realtà attuale o allo stato progettuale.

ASSEVERA

che in merito alla domanda presentata dal sig.__________________________________relativa 

all’immobile di via __________________________________n.______ in data ____________

   il progetto presentato relativo agli impianti di trattamento e smaltimento dei reflui, è redatto in conformità agli strumenti urbanistici adottati o approvati ed al regolamento edilizio vigente, nonché nel rispetto delle norme di sicurezza, di quelle igienico-sanitarie ed ambientali e del regolamento regionale 28/R del 23/05/03.

Oppure

   gli impianti di trattamento e smaltimento dei reflui esistenti, sono relativi a insediamenti con carico inquinante (calcolati prima di ogni trattamento):

		 > 100 Abitanti Equivalenti e:

 conformi alle tipologie d’impianto previste per lo specifico recettore dello scarico,
    di cui all’allegato 2 al regolamento regionale 28/R del 23/05/03 e mantenuti in 
    perfetta efficienza ai sensi dell’art. 19 del regolamento regionale medesimo;

 non conformi alle tipologie d’impianto previste per lo specifico recettore dello scarico, 
    di cui all’allegato 2 al regolamento regionale 28/R del 23/05/03.

 < 100 Abitanti Equivalenti e:

 conformi alla Delibera Interministeriale del 4/2/77 e mantenuti in perfetta efficienza ai 
     sensi dell’art. 19 del regolamento regionale 28/R del 23/05/03;

 non conformi alla Delibera Interministeriale del 4/2/77 ma conformi alle tipologie 
    d’impianto previste per lo specifico recettore dello scarico, di cui all’allegato 2 al 
    regolamento regionale 28/R del 23/05/03 o comunque raggiungono lo stesso livello di 
    protezione ambientale, e mantenuti in perfetta efficienza ai sensi dell’art. 19 del 
    regolamento regionale medesimo.

Il sottoscritto dichiara di rendere il presente asseveramento nella sua qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi dell’art. 359 e dell’art. 481 del Codice Penale.

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e solo per i fini istituzionali perseguiti dall’Ente e possono essere comunicati, in conformità al D.Lgs medesimo, ad altri soggetti pubblici che li utilizzeranno per i propri fini istituzionali, e che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Firenze e per l’esercizio dei diritti di cui agli artt. 7 ed 8 del D. Lgs. 196/03 sarà contattato il Responsabile Direttore della Direzione Ambiente Via B. Fortini 37 tel. 055 2625363.

Firenze, _______________				In fede ______________________________
                         (timbro e firma)

Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità

________________________________________________________________________________
riservato all’Ufficio
in relazione alla presente asseverazione attesto che:
 il dichiarante, della cui identità mi sono accertato, ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione;
 il dichiarante ha trasmesso per posta/fax/terza persona la presenta asseverazione, allegando copia fotostatica non autenticata del documento di identità;
 l’asseverazione è incompleta perché la firma non è accompagnata da valido documento di riconoscimento o da copia fotostatica dello stesso.

Lì,_________________  							(firma del dipendente addetto)