Riservato agli uffici
										(Mod. D)

DIREZIONE AMBIENTE    Prot. n. ___________ del _____________

 COMUNE DI FIRENZE

AL COMUNE DI FIRENZE 

DICHIARAZIONE DI VARIAZIONE PER INSEDIAMENTI NON ALLACCIATI ALLA FOGNATURA PUBBLICA.

Numero copie da presentare: due di cui una in bollo

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

Nato a _______________________________________-il ______________________ e  residente

a ___________________________ in via ______________________________________________

tel. ______________________________ cod. fiscale ____________________________________

e-mail______________________________________

quale proprietario/legale rappresentante dell’insediamento: 

  CIVILE ABITAZIONE  	

  ASSIMILATO A DOMESTICO     tipo attività __________________________________

Denominazione __________________________________________________

Posto in via _______________________________________________n. ________

Con  scarico in via_______________________________________________________ n. _______

Già autorizzato con atto n. ________________ del __________  pratica archivio n.__________/AQ

COMUNICA

La seguente variazione relativa all’insediamento suddetto:

•	DESTINAZIONE  (Allegare, a firma di un tecnico abilitato,  una relazione esplicativa delle modifiche con eventuali planimetrie)

•	AMPLIAMENTO (Allegare, a firma di un tecnico abilitato,  una relazione esplicativa delle modifiche con eventuali planimetrie)

  RISTRUTTURAZIONE (Allegare, a firma di un tecnico abilitato,  una relazione esplicativa delle modifiche con eventuali planimetrie)

inoltre per gli assimilati a civile anche:

 	LA VARIAZIONE DEL TITOLARE DELLO SCARICO 

Nuovo intestatario Cognome  _______________________________ nome __________________ 

Nato a _______________________________________-il ______________________ e  residente

a ___________________________ in via ______________________________________________

tel. _____________________________ cod. fiscale _____________________________________

e-mail______________________________________

	LA VARIAZIONE DELLA DENOMINAZIONE 

nuova ragione sociale ___________________________________________________________

Sede : Comune _____________________________ Provincia ________________

Residenza citta __________________ via _______________________ n _______

	LA VARIAZIONE DEL CICLO DI LAVORO (Allegare, a firma di un tecnico abilitato, una relazione esplicativa delle modifiche con eventuali planimetrie)

DICHIARO ALTRESI’

Che le modifiche apportate NON VARIANO LE CARATTERISTICHE QUALI QUANTITATIVE DELLO SCARICO precedentemente autorizzate da codesta Amministrazione.

Di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti.
Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e solo per i fini istituzionali perseguiti dall’Ente e possono 

essere comunicati, in conformità al D.Lgs medesimo, ad altri soggetti pubblici che li utilizzeranno per i propri fini istituzionali, e che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Firenze e per l’esercizio dei diritti di cui agli artt. 7 ed 8 del D. Lgs. 196/03 sarà contattato il Responsabile Direttore della Direzione Ambiente Via B. Fortini 37 tel. 055 2625363.

Firenze _______________				In fede _________________________
						
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità
								
Allego:

________________________________________________________________________________
riservato all’Ufficio
in relazione alla presente istanza attesto che:
 il dichiarante, della cui identità mi sono accertato, ha sottoscritto in mia presenza la presente domanda;
 il dichiarante ha trasmesso per posta/fax/terza persona la presenta domanda, allegando copia fotostatica non autenticata del documento di identità;
 la domanda è incompleta perché la firma non è accompagnata da valido documento di riconoscimento o da copia fotostatica dello stesso.

Lì,_________________  							(firma del dipendente addetto)