Modello richiesta autorizzazioni per trattamenti di derattizzazione
art.2 L.R.T. 16 agosto 2001 N°39
Le richieste di autorizzazione per l’esecuzione di trattamenti di derattizzazione devono pervenire presso la sede del Servizio Igiene del Comune di Firenze sito in Via B.Varchi 63 Firenze tel.055/2001024 telefax 055245474

marca da bollo € 10,33

Al Signor Sindaco 
del Comune di Firenze

Il/La	sottoscritto/a, nome,____________________cognome,___________________
Nato/a___________________,provincia di___________________, in data________,
domiciliato,Via,Piazza,ecc.__________________Comune_____________________,nella sua qualità di legale rappresentante , titolare , (barrare con una crocetta) della ditta____________________________________, specificare (natura giuridica, ragione sociale, sede legale) registrazione alla C.C.I.A.A. della provincia di ______________________, come impresa operante nel settore della disinfestazione, con responsabile tecnico nella persona di____________________________, con recapito telefonico ____________________,telefax___________________, indirizzo di posta elettronica _____________________________,ai sensi dell’art. 2, comma 3, della L.R.T. 16/08/2001 n.39.

CHIEDE

Il rilascio dell’autorizzazione ad eseguire un trattamento	di derattizzazione nell’area scoperta posta in Firenze, a tal fine precisa che:

1.	l’area sopraindicata è di proprietà di,______________________che ne ha la piena disponibilità/ mentre è nella piena disponibilità di ,______________________ (allegato atto scritto di esplicito consenso al trattamento di derattizzazione);
2.	Presso l’area sopraindicata è stata verificata una infestazione in atto sostenuta da ratti , topi , altri murrini , (specificare)_____________________________;
3.	E’ stato approntato un programma di derattizzazione con l’impiego della/e sostanza/e rodenticida/e denominata/e__________________________contenuta/e    nel/nei prodotto/i commerciale/i denominato/i ______________________di cui si allega scheda tecnica e scheda di sicurezza.
 La forma di allestimento delle esche rodenticide e le caratteristiche costruttive dei loro distributori sono ritenute adeguate ad impedirne danni tossici a specie non bersaglio. (allegato programma di derattizzazione).
4.	Il trattamento di derattizzazione per la quale è chiesta l’autorizzazione avrà inizio dopo il conseguimento dell’autorizzazione ed avrà una durata presumibilmente di giorni,_______.
	Viene pertanto fin d’ora assunto l’impegno d’inviare a codesta Amministrazione la scheda di cui all’Art.2 comma 4, della L.R.T. n. 3 2001. Qualora il periodo di tempo inizialmente previsto e autorizzato per la derattizzazione dovesse essere prolungato si assume fin da ora l’impegno  a darne motivata comunicazione scritta a codesta Amministrazione.
	Si intenderà tacitamente consentito il prolungamento proposto per il trattamento di derattizzazione autorizzato qualora non vi si esplicito diniego entro sette giorni decorrenti dalla data di ricevimento della richiesta di prolungamento. Si prende atto che non potrà essere richiesto un eventuale successivo prolungamento del tempo di derattizzazione.

	Firma per presa visione,						Firma del richiedente 
del responsabile tecnico  

Data