(Comunicazione esente dall’imposta di bollo)
                          
DICHIARAZIONE DI SUBINGRESSO NELLA 
CLASSIFICAZIONE DI INDUSTRIA INSALUBRE
(da presentare prima dell’inizio dell’attività)
3 copie in carta semplice

Cognome _______________________________ Nome ________________________
Data di nascita ______________ Luogo di nascita ____________________ (Prov. _____ )
Stato __________________________ Cittadinanza ___________________________
Codice Fiscale _________________________________
Residenza: Comune _________________________________________ (Prov. ______ )
Via/Piazza ______________________________ n. ______________ CAP _________
Tel. ____________________________ Cell. __________________ Fax ____________
Email ___________________________@ __________________________________

( ) TITOLARE DELLA OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE
( ) LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA’

Denominazione o ragione sociale __________________________________________
Partita IVA ______________________________ CF ________________________
Con sede nel Comune di _______________________________ (Prov. ________ )
Via/Piazza _______________________________ n. _____________ CAP __________
Tel. _______________________ Cell. ______________________ Fax ____________
Email __________________________@________________________________
Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di _________________________
Al n. ______________________________

TECNICO INCARICATO:
Cognome _______________________________ Nome _________________________
Recapito: Comune __________________________________ (Prov.  __________ )
Via/Piazza ______________________________ n. ________________ CAP _________
Tel. ____________________________ Cell. ___________________ Fax __________
Email ____________________________@____________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti 

DICHIARO

Di subentrare a decorrere dalla data del ____________________________ nell’attività produttiva di ___________________________________________________________
intestata a ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
nei locali in cui ho piena disponibilità situati in Via/Piazza __________________________
___________________________________ foglio di mappa catastale n. ____________
del N.C.U. particella n. ______________ subalterno ____________ classe ___________
che hanno destinazione d’uso ____________________________________________
classificata quale
INDUSTRIA INSALUBRE (vedere elenco delle industrie insalubri approvato con D.M. 5/9/1994 allegato al presente modello)

                                                    ( ) I CLASSE
                                                voce A numero ____________
                                                                             voce B numero ____________
                                                                             voce C numero ____________  
                                 ( ) II CLASSE
                                                 voce A numero ____________
                                                                              voce B numero ____________
                                                                               voce C numero ____________

Dichiaro che nessuna modifica è stata apportata nelle strutture e nelle attrezzature suddette

Allegati:
( ) Atto di classificazione industria insalubre
( ) ___________________________________

Firenze, lì _______________________________
                                     (data)                                               FIRMA ___________________
                                                           Firma da apporre davanti all’impiegato oppure
                                                       allegare fotocopia del documento di riconoscimento                  
                                                                                    in corso di validità (in caso di firma già apposta)