FAC-SIMILE DI ISTANZA PER MODIFICHE STRUTTURALI E/O IMPIANTISTICHE (RICONOSCIMENTI COMUNITARI)
Da presentare o spedire per posta in carta semplice con marca da bollo direttamente alla P.O. Igiene Pubblica, P.zza Artom 18, piano terra, sportello 8 nei giorni lun., merc., ven. dalle ore 8,30 alle ore 12,30.

                                                                              COMUNE DI FIRENZE                
                                                                           DIREZIONE AMBIENTE
                                                                             P.O. IGIENE PUBBLICA

Oggetto: Richiesta di modifiche strutturali e/o impiantistiche (riconoscimenti comunitari)

TIPO DI ATTIVITA’:
SEDE STABILIMENTO:
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ________________      ______________________
                                                (nome)                                         (cognome)
NATO A ________________________________   IL ___________________
                    (luogo di nascita)                                                     (data)
RESIDENTE A: _______________________________________
                                      (indirizzo completo)
RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI ___________________________
                                    (indirizzo e numero di telefono con prefisso)
IN QUALITA’ DI __________________________________
                               (titolare, socio, legale rappresentante)
DELLA DITTA _________________________________________________
                              (ragione sociale completa e natura giuridica)
CON SEDE LEGALE IN _____________________ VIA __________________
CODICE FISCALE ______________________ PARTITA IVA______________

CHIEDE

Il rilascio del Nulla Osta per le modifiche strutturali e/o impiantistiche da apportare    
Presso lo stabilimento con riconoscimento comunitario n. ___________________  
    
con sede in Firenze ___________________________________________
                                    (indicare il luogo dell’attività)

con recapito telefonico ____________________________________

                                                                             FIRMA

Il/La sottoscritto/a allega i seguenti documenti in  tre copie originali:
-	pianta planimetrica in scala 1:100 dalla quale risultino evidenti le variazioni da apportare: alle linee di produzione, ai percorsi delle materie prime, dei prodotti lavorati e dei prodotti finiti, alla rete idrica e agli scarichi;
-	relazione tecnica descrittiva delle modifiche che si intende apportare;
-	comunicazione dei tempi presunti di realizzazione dell’intervento e misure che verranno adottate a garanzia dell’igiene delle lavorazioni autorizzate durante l’esecuzione dei lavori.
-	attestazione di pagamento del bollettino su ccp n. 159509 intestata a Comune di Firenze Tesoreria di euro 150,00 + 2% 

                                                                             FIRMA