MODELLO DI ISTANZA PER L’AUTORIZZAZIONE OD IL RICONOSCIMENTO DEGLI STABILIMENTI
Richiesta di autorizzazione/riconoscimento comunitario:
( ) per gli stabilimenti di produzione di prodotti di origine animale,
( ) per gli impianti di raccolta e trasformazione dei rifiuti di origine animale

Richiesta di riconoscimento e registrazione degli stabilimenti ed intermediari operanti nel settore dell’alimentazione degli animali

RICHIESTA DI RILASCIO DI RICONOSCIMENTO E REGISTRAZIONE PER GLI STABILIMENTI CHE EFFETTUANO SCAMBI, IMPORTAZIONI DEPOSITO E CONFEZIONAMENTO DELLE PROTEINE ANIMALI TRASFORMATE CONSENTITE (PRODOTTI LATTIERO-CASEARI, FARINA DI PESCE, FOSFATO DICALCICO, PROTEINE IDROLIZZATE DI PELLI E PESCI
Da presentare o spedire per posta in carta bollata o uso bollo con marca da euro 11,00 all’Archivio Generale del Comune, C/o Palazzo Vecchio o direttamente alla P.O. Igiene Pubblica, P.zza Artom 18, piano terra, sportello 8 nei giorni lun., merc., ven. dalle ore 8,30 alle ore 12,30.

                                                                           DIREZIONE AMBIENTE
                                                                             P.O. IGIENE PUBBLICA

Il sottoscritto Cognome________________     Nome _____________________  Data di nascita ___________________ Cittadinanza ____________________
Luogo di nascita: Comune _____________________ (prov.) ______ Stato ______
Residenza: Comune _______________________________ (prov.) ___________
Via/Piazza _________________________________ n. _______ CAP _________ 
Tel. ________________ Cellulare ________________ Fax _____________
Email ________________________@ ___________________________

( ) TITOLARE DELLA OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE
PARTITA IVA ______________ Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di _________________________ al n. ____________________
Sede: Comune ______________________________ (prov. _____ )
Via/Piazza _____________________________ n. ______ CAP ______
Tel. ______________ Cellulare _______________ Fax ____________
Email ______________________@ _______________________

( ) LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA’
CF _______________________             P. IVA ________________
Denominazione o ragione sociale _________________________________
Sede: Comune ______________________________ (Prov. ________ )
Via/Piazza _________________________ n. _________ CAP __________
Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di _________________
Al n. ________________________
Tel. ____________________ Cellulare ________________ Fax ___________
Email ______________________________@ _______________________                                   

CONSAPEVOLE CHE LE DICHIARAZIONI FALSE, LA FALSITA’ NEGLI ATTI E L’USO DI ATTI FALSI COMPORTANO L’APPLICAZIONE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 E LA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUENTI

CHIEDE

- relativamente ai locali posti in _____________________________________
Via/Piazza ___________________________________________________
A destinazione ______________________________________ (indicare)
L’unità immobiliare ove viene richiesta  la presente autorizzazione è individuata al N.C.E.U. nel foglio di mappa n. __________ mappale n. _________ sub. _______

( ) il riconoscimento comunitario
( ) l’autorizzazione

per:

1.	D. Lgs 286/94 ART ____________ - Carni fresche
( ) macello                                          M          ( ) b      ( ) e      ( ) s       ( ) o – c
( ) laboratorio di sezionamento          S           ( ) b      ( ) e      ( ) s       ( ) o – c
( ) deposito frigorifero                      F
( ) centro di reimballaggio
( ) stoccaggio di carni bianche

2.	D.P.R. 495/97 ART ____________ - Pollame
( ) macello                                         M          ( ) p        ( ) t      ( ) a       ( ) o
( ) laboratorio di sezionamento         S           ( ) p        ( ) t      ( ) a       ( ) o
( ) deposito frigorifero                     F
( ) centro di riconfezionamento

1 legenda:         b= bovino        e= equino                s= suino             o – c= ovino – caprino

2 legenda :        p= polli           t= tacchini              f= faraone         a= anatre               o= oche

3.	D.P.R. 559/92 ART ______________ Conigli e selvaggina allevata
Conigli, selvaggina allevata da penna e ratiti
( ) macello                                        M     ( ) c  ( ) v  ( ) a  ( ) p  ( ) f   ( ) pi   ( ) q   ( ) str
( ) laboratorio di sezionamento        S      ( ) c  ( ) v  ( ) a  ( ) p  ( ) f   ( ) pi   ( ) q  ( ) str 

Grossa selvaggina allevata                
( ) macello                                        M     ( ) cing      ( ) cervi      ( ) daini      ( ) a - selv    
( ) laboratorio di sezionamento        S      ( ) cing      ( ) cervi      ( ) daini      ( ) a – selv

4.	D.P.R. 607/96 ART ______________ Selvaggina cacciata
Piccola selvaggina cacciata 
( ) centro di lavorazione                   C      ( ) p – penna           ( ) p – pelo
( ) laboratorio di sezionamento        S      ( ) p – penna           ( ) p – pelo

Grossa selvaggina cacciata              
( ) centro di lavorazione                  C       ( ) cing     ( ) cervi     ( )  daini        ( ) a- selv
( ) laboratorio di sezionamento       S       ( ) cing     ( ) cervi     ( )  daini        ( ) a – selv

3. legenda:        c= conigli          v= volatili selvatici allevati          a= anatidi             p= pernici                 f= fagiani
                         p= piccioni        q= quaglie            str= struzzi

4. legenda:        cing= cinghiali                   cervi= cervi allevati                daini= daini allevati
                         a – selv= altra grossa selvaggina allevata 

5. legenda:        p – penna= piccola selvaggina cacciata da penna
                         p – pelo= piccolaselvaggina cacciata da pelo

6. legenda:        cing= cinghiali cacciati             cervi= cervi cacciati                daini= daini cacciati
                        a – selv= altra grossa  selvaggina cacciata

5.	D.P.R. 309/98 ART ___________________ preparazioni di carni
( ) laboratorio di produzione di preparazioni:

annesso a sezionamento carni fresche                ( )         (D.Lgs 286/94)
              per carni macinate  ( )
              per preparazioni di carne  ( ) 

unità di produzione autonoma                              ( )
              per carni macinate  ( ) 
              per preparazioni di carne  ( )

annesso a sezionamento volatili da cortile             ( )        (D.P.R. 495/97)

annesso a sezionamento coniglio e picc. selv.         ( )         (D.P.R. 559/92)

annesso a sezionamento biungulati allevati            ( )         (D.P.R. 559/92)

annesso a sezionamento selv. picc. cacciata           ( )         (D.P.R. 607/96)

annesso a sezionamento selv. grossa cacciata        ( )         (D.P.R. 607/96)

annesso a laboratorio di trasformazione               ( )          (D.P.R. 537/92)

6.	D. Lgs. 537/92 ART ____________________prodotti a base di carne
( ) laboratorio di trasformazione
                                        avente struttura e capacità industriale ( )
                                        non avente struttura e capacità industriale ( )

prodotti a base di carne                                             altri prodotti di origine animale
( ) prodotti di salumeria crudi                                     ( ) stomaci/vesciche/budella
( ) prodotti di salumeria cotti                                     ( ) grassi animali fusi e ciccioli
( ) conserve di carne                                                   ( ) sangue e plasma
( ) paste farcite alimentari con carne                         ( ) estratti di carne
( ) prodotti di gastronomia contenenti carne              ( ) farine di carne

7.	D.Lgs. 531/92 ART ____________________ prodotti della pesca
( ) tipologia  stabilimento                                 ( ) 1     ( ) 2     ( ) 3      ( ) 4
( ) nave officina
( ) mercato ittico ingrosso
( ) impianto asta collettiva

8.	D.Lgs. 530/92 ART _____________________ molluschi
( ) centro di spedizione
( ) centro di depurazione
( ) centro di spedizione galleggiante

9.  D.Lgs. 65/93   ovoprodotti
( ) stabilimento di ovoprodotti

10. D. Lgs. 508/92    rifiuti di origine animale
( ) pretrattamento
( ) basso rischio
( ) prodotti tecnici
( ) prodotti farmaceutici
( ) prodotti per animali familiari

11. D.P.R. 54/97     latte e prodotti a base di latte
( ) trattamento termico        ( ) centro di raccolta         ( ) centro di standardizzazione
( ) stabilimento di trasformazione         ( ) stagionatura           ( ) porzionatura
( ) < 500.000 litri           ( ) < 2.000.000 di litri
( ) prodotti tradizionali               ( ) stagionatura oltre 60 giorni

ALTRO (chiarimenti ed eventuali precisazioni) _____________________________

A TAL FINE DICHIARA

( ) di essere in possesso dell’autorizzazione alle emissioni atmosferiche, rilasciato dalla Provincia di ___________________ , con atto n. ________ del ___________
(eventuale, solo se richiesta dalla normativa vigente)

( ) di essere in possesso dell’autorizzazione allo scarico delle acque reflue, rilasciato da _________________________ con atto n. ________ del _______________

( ) di essere in possesso della certificazione ufficiale di potabilità delle acque di approvvigionamento rilasciata dall’Azienda Sanitaria a seguito di analisi, come indirizzo generale di tipo C4 batteriologiche e C2 chimico fisico;

-	di essere consapevole degli obblighi derivanti dal rilascio dell’autorizzazione richiesta con particolare riferimento agli adempimenti concernenti la registrazione degli animali, la comunicazione all’Azienda Sanitaria e al medico veterinario ecc…

-	che la planimetria allegata (nella quale sono indicate le altezze e le destinazioni d’uso dei locali) corrisponde allo stato di fatto e/o di progetto;

-	che i locali risultano conformi alle norme riguardanti l’agibilità e la destinazione d’uso degli stessi, nonché sotto il profilo della solidità, della staticità, della sicurezza e della prevenzione incendi;

-	di aver rispettato inoltre i Regolamenti di Polizia Urbana, di Polizia Veterinaria, di igiene e sanità, nonché i Regolamenti edilizi, le norme urbanistiche e la normativa nazionale, regionale e comunale in materia;

-	che la disponibilità del locale è avvenuta per:
(barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto)
( ) compravendita                                             ( ) scissione d’azienda
( ) affitto                                                         ( ) scioglimento con conferimento
( ) conferimento d’azienda                                ( ) fusione
( ) comodato                                                      ( ) ___________________

-	che l’attività deve essere classificata quale INDUSTRIA INSALUBRE di classe:
( ) prima                 voce  _____________    n. _________________
( ) seconda              voce ______________   n. _________________

-   che l’attività oggetto del presente procedimento
( ) NON E’ SOGGETTA ovvero
( ) E’ SOGGETTA
a procedimento inerente gli scarichi in e/o fuori fognatura

-	che l’immobile non è stato oggetto di alcun intervento edilizio ovvero
( ) vi sono precedenti autorizzazioni, concessioni, DIA o atti di assenso comunque denominati
Licenza/concessione edilizia                    n. _____________ del ____________
Autorizzazione edilizia                            n. ______________ del ___________
Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85    n. ______________ del ____________
Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85            n. ______________ del ____________
Denuncia di inizio attività                         n. ______________ del ____________
Condono edilizio Legge 47/85                   n. ______________ del ____________
Agibilità/Abitabilità                                 n. ______________ del ____________
Altro atto                                                 n. ______________ del ____________

( ) l’immobile è preesistente al 1942, in quanto realizzato nell’anno _____________
come risulta da: __________________________________________________

( ) sono in itinere procedimenti di autorizzazioni, concessioni, DIA o altri atti di assenso
tipo di atto _____________________ n. _______________ del _____________

Il sottoscritto inoltre DICHIARA: 
-	di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza;
(in caso di cittadino straniero)
- di essere in possesso di permesso di soggiorno per _________________________
_______________________________________________________
(specificare il motivo del rilascio) n. _____________________ rilasciato da ______
________________________________________________ il _____________
con validità fino al ___________________________
-	di essere in possesso di carta di soggiorno per __________________________
___________________________________________________________
(specificare il motivo del rilascio) n. __________________ rilasciato da ________
_______________________________________________ il _____________
con validità fino al ___________________________

ALLA PRESENTE ISTANZA  ALLEGA

1)	PLANIMETRIA DELL’IMPIANTO IN SCALA 1:100 (in triplice copia) DALLA QUALE RISULTI EVIDENTE:
a)	LE LINEE DI PRODUZIONE
b)	I PERCORSI DELLE MATERIE PRIME, LAVORATE E DEI PRODOTTI FINITI
c)	LA RETE IDRICA 
d)	GLI SCARICHI
Tale pianta firmata da un tecnico iscritto all’Albo professionale deve contenere dimensioni e destinazioni d’uso dei locali, tabella dimostrativa del rispetto degli indici di areazione e di illuminazione rispetto alla superficie in pianta; nel caso di vani in cui siano previsti settori con diversa utilizzazione questi andranno specificati; deve essere specificata la localizzazione delle apparecchiature in uso nonché schema andamento scarichi idrici
2)	RELAZIONE TECNICO DESCRITTIVA DELL’IMPIANTO E DEL CICLO DI LAVORAZIONE
Tale relazione deve contenere le caratteristiche dei locali; il tipo e la funzione delle attrezzature; i metodi di conservazione degli alimenti; il tipo di approvvigionamento idrico e le caratteristiche della rete di distribuzione compresi eventuali impianti di trattamento delle acque; in caso di approvvigionamento idrico autonomo, analisi delle acque rilasciata da non oltre 90 giorni da parte dell’Azienda Sanitaria; il sistema di smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi; il numero degli addetti previsti
NB. Per i laboratori di produzione la relazione tecnica deve specificare le modalità di lavorazione, dalla materia prima al prodotto finito, ivi compreso l’indicazione dei percorsi del prodotto nel corso della lavorazione stessa.
Per gli esercizi in cui sia previsto un impianto di ventilazione meccanica o un impianto di condizionamento dell’aria, sia esso relativo a tutto l’esercizio o solo ad una parte dello stesso, devono essere presentate, in triplice copia, una relazione tecnica circa le caratteristiche di funzionamento dell’impianto ed una specifica planimetria con la localizzazione delle diverse componenti dell’impianto medesimo.
3)	RICEVUTA DEL VERSAMENTO ALLA REGIONE;
4)	RICEVUTA  DEL VERSAMENTO DELLA TARIFFA ADOTTATA DALLA AZIENDA ASL PER LE PRESTAZIONI VETERINARIE RELATIVE AI SOPRALLUOGHI AUTORIZZATIVI (SIA IN CASO DI ISTANZA DI RICONOSCIMENTO CHE DI AUTORIZZAZIONE)
5)	CERTIFICAZIONE SOSTITUTIVA ANTIMAFIA 
6)	PIANO DI AUTOCONTROLLO, limitatamente ai laboratori di produzione, agli impianti per la ristorazione collettiva, ai magazzini all’ingrosso e a tutte le attività per le quali specifiche norme lo richiedano
7)	ALTRI ALLEGATI 

     _________________ lì ____________
                                         (data)                          
                                                                                        L’interessato

                                                                           __________________________
                                                                          Firma da apporre davanti all’impiegato oppure                                           
                                                                allegare fotocopia del documento di  riconoscimento
                                                                                                                                    in corso di validità

                                                                                                                              Il tecnico incaricato

                                                            ___________________________________
                                                            Firma da apporre davanti all’impiegato oppure
                                                       allegare fotocopia del documento di riconoscimento   
                                                                           in corso di validità

NB. I cittadini extracomunitari, ai sensi della vigente normativa, devono esibire i documenti inerenti al soggiorno (permesso di soggiorno, ricevuta della dichiarazione di soggiorno, carta di soggiorno) al momento della presentazione dell'istanza.