CLASSIFICAZIONE DI INDUSTRIA INSALUBRE – DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA’
(presentare almeno 15 gg. prima dell’inizio dell’attività)

Comune di Firenze
Direzione Ambiente
P.O. Igiene Pubblica
Piazza Artom, 18 
3 copie in carta semplice

Il sottoscritto quale [    ] proprietario [    ] esercente attività comunica i seguenti dati
PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale

Altri comproprietari: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Impianto sito in  ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. ___________
Descrizione per identificazione: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
[   ] catasto terreni [   ] catasto fabbricati  - Foglio di mappa ________________________________ particella/e _________________________________________sub. _________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

SOGGETTO CHE ESERCITA ATTIVITA’ NEGLI IMMOBILI:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] Proprietario/comproprietario 	[   ] Affittuario
[   ] Presidente ____________________	[   ] _________________________________
C.Fisc																	 P.IVA												
Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________
con sede legale ovvero [   ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ 
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. ___________ (se previsto)
REFERENTI DELL’INTERESSATO
Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
[   ]   	Tecnico incaricato    [   ]  Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Nr.  Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________      della Provincia di ______________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _________________________________________________________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ 

Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: ___________________________________
o altro soggetto di riferimento: ________________________________________
Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ 
DICHIARA
Di iniziare a decorrere dalla data del (la comunicazione deve essere presentata almeno 15 gg. prima dell’inizio dell’attività):

            ___ ___      ___ ___        ___ ___ ___ ___
  giorno           mese                  anno   

L’attività produttiva consiste in: _____________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________
L'attività è classificata quale INDUSTRIA INSALUBRE (vedere elenco delle industrie insalubri approvato con D.M. 5/9/1994 allegato al presente modello)

[   ] I CLASSE
	voce A numero ___________
	voce B numero ___________
	voce C numero ___________	[   ] II CLASSE
	voce A numero ___________
	voce B numero ___________
	voce C numero ___________	
DECRETO MINISTERIALE 5 settembre 1994 - Elenco delle industrie insalubri di cui all'art. 216 del testo unico delle leggi sanitarie - (GG.UU. 20 settembre 1994, n. 220, suppl. ord. e 10 dicembre 1994, n. 288, suppl. ord.) - ELENCO DELLE INDUSTRIE INSALUBRI
Parte I - Industrie di prima classe

A) Sostanze chimiche e fasi interessate dell'attività industriale

1) Acetati di metile e di omologhi superiori lineari o ramificati: produzione
2) Acetilene: produzione
3) Acetone: produzione
4) Acido acetico: produzione
5) Acido benzoico: produzione
6) Acido bromidrico: produzione, impiego, deposito
7) Acido cianidrico: produzione, impiego, deposito
8) Acido cloridrico: produzione, impiego, deposito
9) Acido fluoridrico: produzione, impiego, deposito
10) Acido formico: produzione, impiego, deposito
11) Acido fosforico: produzione
12) Acido nitrico: produzione, impiego, deposito
13) Acido ossalico: produzione
14) Acido picrico: produzione, impiego, deposito
15) Acido solfidrico: produzione, impiego, deposito
16) Acido solforico: produzione, impiego, deposito
17) Acqua ossigenata, perossidi e persali: produzione
18) Acqua ragia: produzione
19) Acrilamide: produzione, impiego
20) Allumina: produzione, impiego, deposito
21) Alluminio: produzione, deposito, polveri
22) Alogeno-derivati organici (non compresi in altre voci): produzione, impiego, deposito
23) Amine: produzione, impiego, deposito
24) Amino-derivati organici (non compresi in altre voci): produzione, impiego, deposito
25) Ammoniaca: produzione, impiego, deposito
26) Anidride acetica: produzione, impiego, deposito
27) Anidride carbonica: produzione
28) Anidride fosforica: produzione, impiego
29) Anidride ftalica: produzione, impiego, deposito
30) Anidride maleica: produzione, impiego, deposito
31) Anidride solforosa: produzione, impiego, deposito
32) Antimonio e composti: produzione, impiego
33) Argento: produzione
34) Arsenico e composti: produzione, impiego
35) Benzolo ed omologhi: produzione, impiego
36) Berillio e composti: produzione, impiego
37) Boro trifluoruro: produzione, impiego, deposito
38) Bromo: produzione, impiego, deposito
39) Bromuri alcalini: produzione
40) Cadmio e composti: produzione, impiego
41) Calcio ossido: produzione
42) Calcio carburo: produzione
43) Calcio cianamide: produzione
44) Calcio nitrato: produzione
45) Carbonile cloruro (fosgene): produzione, impiego
46) Carbonio solfuro: produzione, impiego, deposito
47) Ciano-derivati organici (non compresi in altre voci): produzione
48) Cianogeno (composti del): produzione, impiego, deposito
49) Cianuri: produzione, impiego, deposito
50) Cicloesile acetato: produzione, impiego, deposito
51) Clorati e perclorati di sodio e di potassio: produzione, impiego, deposito
52) Cloriti: produzione
53) Cloro: produzione, impiego, deposito
54) Cloro biossido: produzione, impiego, deposito
55) Cloropicrina: produzione, impiego, deposito
56) Cobalto e composti: produzione, impiego
57) Cromo e composti: produzione, impiego
58) Dietil-solfuro: produzione, impiego, deposito
59) Dimetil-solfuro: produzione, impiego, deposito
60) Esteri acrilici e metacrilici: produzione, impiego
61) Etere cianocarbonico: produzione, impiego, deposito
62) Etere etilico: produzione, impiego, deposito
63) Etilene ossido: produzione, impiego, deposito
64) Etilsopropilsolfuro: produzione, impiego, deposito
65) Fenolo e clorofenoli: produzione, impiego
66) Fluoro: produzione, impiego, deposito
67) Fosforo: produzione, impiego, deposito
68) Fosforo, derivati organici (non compresi in altre voci): produzione
69) Furfurolo: produzione
70) Gas tossici dell'elenco allegato al regio decreto 9 gennaio 1927, n. 147, e successive modifiche (non compresi in altre voci): produzione, impiego, deposito
71) Gesso: produzione
72) Glicerina: produzione
73) Glucosio: produzione
74) Idrogeno: produzione, impiego, deposito
75) Idrogeno fosforato: produzione, impiego, deposito
76) Iodio: produzione
77) Ipocloriti, conc. C1 attivo 10%: produzione
78) Isonitrili: produzione, impiego
79) Magnesio: produzione, impiego
80) Manganese e composti: produzione, impiego
81) Mercaptani: produzione, impiego, deposito
82) Mercurio e composti: produzione, impiego
83) Metile bromuro: produzione, impiego, deposito
84) Metile cloruro: produzione, impiego, deposito
85) Metile solfato: produzione, impiego, deposito
86) Naftalina: produzione
87) Nerofumo (nero di carbone): produzione
88) Nichel e composti: produzione, impiego
89) Nitrocomposti organici (non compresi in altre voci): produzione, impiego, deposito
90) Nitrocellulosa: produzione, impiego, deposito
91) Nitroglicerina ed altri esteri nitrici di polialcooli: produzione, impiego, deposito
92) Osmio e composti: produzione, impiego
93) Piombo e composti: produzione, impiego
94) Piombo-alchili (tetraetile e tetrametile): produzione, impiego, deposito
95) Policlorobifenili e policloroterfenili: produzione, impiego, deposito
96) Potassio: produzione, impiego, deposito
97) Potassio idrossido: produzione
98) Propilene ossido: produzione, impiego, deposito
99) Rame: produzione, metallurgia
100) Silicio: produzione
101) Sodio: produzione, impiego, deposito
102) Sodio carbonato: produzione
103) Sodio idrossido: produzione104) Sodio solfuro: produzione
105) Solfiti, bisolfiti, metasolfiti, iposolfiti: produzione, impiego
106) Solfoderivati organici (non compresi in altre voci): produzione
107) Sostanze chimiche classificate come pericolose dal decreto ministeriale 3 dicembre 1985. Produttori di olio delle sanse: produzione, impiego, deposito
108) Sostanze chimiche provvisoriamente etichettate come pericolose ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 24 novembre 1981, n. 927 (non comprese in altre voci): produzione, impiego, deposito
109) Stagno: produzione
110) Tallio e composti: produzione, impiego
111) Tetraidrotiofene: produzione, impiego, deposito
112) Titanio biossido: produzione
113) Vanadio e composti: produzione, impiego
114) Zinco e composti: produzione, impiego
115) Zolfo: produzione, impiego, deposito
116) Zolfo dicloruro: produzione, impiego, deposito

B) Prodotti e materiali e fasi interessate dell'attività industriale

1) Abrasivi: produzione di abrasivi naturali e sintetici
2) Accumulatori: produzione
3) Acetati di olio di flemma: produzione
4) Agglomerati di combustibili in genere: preparazione
5) Aggressivi chimici: produzione, deposito
6) Agrumi, frutta, legumi: deposito con trattamento mediante gas
7) Alcooli: produzione
8) Aldeidi: produzione
9) Amianto (asbesto): prodotti e materiali che lo contengono: produzione, impiego
10) Amido e destrina: produzione
11) Antibiotici: produzione
12) Antiparassitari soggetti a registrazione ed autorizzazione come presidi sanitari (decreto del Presidente della Repubblica 6 agosto 1968, n. 1255, e successive modificazioni): produzione, formulazione
13) Asfalti e bitumi, scisti bituminosi, conglomerati bituminosi: distillazione, preparazione, lavorazione
14) Benzina (vedi idrocarburi)
15) Bozzoli: lavorazione, impiego
16) Budella: lavorazione, impiego, deposito
17) Calce: produzione
18) Calcestruzzo: produzione centralizzata di impasti
19) Canapa: trattamento, lavorazione
20) Carbone animale: produzione
21) Carbone attivo: produzione
22) Carni e prodotti della pesca: lavorazione, conservazione
23) Carte e cartoni: produzione, recupero
24) Cartoni: catramatura, bitumatura con resine a solvente organico
25) Cascami di legno: lavorazione con colle animali e resine sintetiche
26) Catalizzatori: produzione, impiego, rigenerazione
27) Catrame: produzione, frazionamento
28) Cavi e fili elettrici: smaltatura
29) Cellulosa rigenerata: produzione
30) Celluloide: produzione, lavorazione
31) Cellulosa acetati ed altri esteri della cellulosa: produzione
32) Cellulosa e paste cellulosiche: produzione
33) Cementi: produzione
34) Ceramiche, gres, terre cotte, maioliche e porcellane: produzione
35) Coke: produzione
36) Colle e gelatine animali e sintetiche: produzione
37) Collodio: produzione
38) Cloranti: produzione, impiego
39) Compensati, truciolati, paniforti: produzione
40) Concianti naturali e sintetici: produzione, preparazione
41) Concimi chimici: produzione, formulazione
42) Concimi da residui animali e vegetali: preparazione
43) Conserve, semiconserve ed estratti alimentari animali e vegetali: produzione
44) Cosmetici: produzione di materie prime, di intermedi, di princìpi attivi
45) Detergenti: produzione
46) Disinfestanti e insetticidi per uso domestico, civile e veterinario, soggetti a registrazione come presidi medico-chirurgici: produzione, formulazione
47) Ebanite: produzione
48) Elettrodi di grafite: produzione
49) Erbicidi (non compresi in altre voci) e fitoregolatori: produzione, formulazione
50) Esplosivi: produzione, manipolazione, deposito
51) Estratti d'organo: produzione
52) Farmaceutici: produzione di materie prime, di intermedi, di princìpi attivi
53) Fecole: produzione
54) Fenoplasti: produzione, lavorazione
55) Ferro, ghisa, acciaio: produzione
56) Ferro-silicio ed altre ferroleghe: produzione
57) Fiammiferi: produzione
58) Fibre chimiche: produzione
59) Fibre tessili: filatura, tessitura
60) Filati (vedi tessuti)
61) Formaggi: produzione
62) Gas compressi, liquefatti: produzione, deposito presso produttori e grossisti
63) Gas illuminante: produzione
64) Gas povero (gas misto): produzione
65) Gomma naturale: vulcanizzazione, altri trattamenti chimici
66) Gomma sintetica: produzione, lavorazione
67) Grafite artificiale: produzione
68) Grassi ed acidi grassi: grassi: estrazione, lavorazione di grassi animali e vegetali (con l'esclusione della prima spremitura delle olive per la produzione dell'olio vergine di oliva); acidi grassi: produzione, lavorazione (saponificazione, distillazione)
69) Grassi idrogenati: produzione
70) Idrocarburi: frazionamento, purificazione, lavorazione, deposito (esclusi i servizi stradali di sola distribuzione)
71) Inchiostri: produzione
72) Intermedi per coloranti: produzione
73) Lana: carbonizzo con acidi
74) Leghe metalliche: produzione
75) Legno: distillazione, trattamento per la conservazione
76) Lino: trattamento, lavorazione
77) Linoleum: produzione
78) Lucidi per calzature: produzione
79) Mangimi semplici di origine animale: preparazione intermedia, produzione80) Materie plastiche: produzione di monomeri, di intermedi; produzione di resine per polimerizzazione, poliaddizione, policondensazione; trasformazione (con esclusione delle lavorazioni meccaniche a freddo)
81) Metalli (quelli non già considerati come singola voce): lavorazione dei minerali per la separazione, raffinazione di metalli
82) Metalli: fucine, forge, laminatoi a caldo e a freddo, estrusione, stampaggio, tranciatura, altri trattamenti termici; fonderie di rottami di recupero, smaltatura
83) Minerali e rocce: macinazione, frantumazione
84) Minerali non metallici: lavorazione, trasformazione
85) Minerali solforati: arrostimento
86) Oli di flemma (acetati di): produzione
87) Oli essenziali ed essenze: produzione, lavorazione, deposito
88) Oli minerali: lavorazione, rigenerazione
89) Oli sintetici: produzione, lavorazione, rigenerazione
90) Opoterapici (vedi estratti d'organo)
91) Ossa e sostanze cornee: deposito, lavorazione, impiego
92) Pelli fresche: deposito, trattamenti
93) Peltro (vedi leghe metalliche)
94) Pergamena e pergamina: produzione
95) Pigmenti metallici: produzione
96) Pitture e vernici: produzione, miscelazione, confezionamento
97) Piume, mezze piume e piumini: deposito e trattamenti di materiale grezzo
98) Pneumatici: produzione, ricostruzione
99) Resine sintetiche (vedi materie plastiche)
100) Rifiuti solidi e liquami: depositi ed impianti di depurazione, trattamento
101) Rifiuti tossici e nocivi di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1982, n. 915, ed alla deliberazione del Comitato interministeriale 27 luglio 1984 e successive modificazioni: trattamento, lavorazione, deposito
102) Sangue animale: lavorazione
103) Sanse: estrazione con solventi
104) Saponi (vedi grassi ed acidi grassi)
105) Sardigne
106) Scisti (vedi asfalti)
107) Seta: preparazione
108) Smalti e lacche (non comprese in altre voci): produzione, miscelazione, confezionamento
109) Solventi alogenati: produzione, impiego (ad esclusione dell'impiego nelle lavanderie a secco), deposito, miscelazione, confezionamento
110) Tabacchi: manifattura
111) Tannici, estratti e scorze concianti (vedi concianti naturali e sintetici): produzione, formulazione
112) Tessuti (filati): catramatura, bitumatura, smaltatura, impregnazione con resine e solvente organico; impermeabilizzazione, appretto, colorazione, stampa
113) Torba: lavorazione
114) Vetro: produzione di lastre, contenitori, fibre ottiche, vetri ottici
115) Vinacce: lavorazione

C) Attività industriali

1) Allevamento di animali
2) Stalla sosta per il bestiame
3) Mercati di bestiame
4) Allevamento di larve ed altre esche per la pesca
5) Autocisterne, fusti ed altri contenitori; lavaggio della capacità interna; rigenerazione
6) Carpenterie, carrozzerie, martellerie
7) Centrali termoelettriche
8) Concerie
9) Deposito e demolizione di autoveicoli ed altre apparecchiature elettromeccaniche e loro parti fuori uso (e recupero materiali)
10) Distillerie
11) Filande
12) Galvanotecnica, galvanoplastica, galvanostesia
13) Impianti e laboratori nucleari: impianti nucleari di potenza e di ricerca; impianti per il trattamento dei combustibili nucleari; impianti per la preparazione, fabbricazione di materie fissili e combustibili nucleari; laboratori ad alto livello di attività
14) Inceneritori
15) Industrie chimiche: produzioni anche per via petrolchimica non considerate nelle altre voci
16) Liofilizzazione di sostanze alimentari, animali e vegetali
17) Macelli, inclusa la scuoiatura e la spennatura
18) Motori a scoppio: prova dei motori
19) Petrolio: raffinerie
20) Salumifici con macellazione
21) Scuderie, maneggi
22) Smerigliatura, sabbiatura
23) Stazioni di disinfestazione
24) Tipografie con rotative
25) Verniciatura a fuoco e con vernici a solvente organico
26) Verniciatura elettrostatica con vernice a polvere
27) Zincatura per immersione in bagno fuso
28) Zuccherifici, raffinazione dello zucchero

Parte II - Industrie di seconda classe

A) Sostanze chimiche  e fasi interessate - soglia quantitativa

1) Acido citrico: produzione
2) Acido lattico: produzione
3) Acido salicilico: produzione
4) Acido tartarico: produzione
5) Allume: produzione
6) Alluminio solfato: produzione
7) Bario idrossido: produzione
8) Bario perossido: produzione
9) Calcio citrato: produzione
10) Zinco e composti: produzione con processo elettrolitico

B) Materiali e prodotti e fasi interessate - soglia quantitativa

1) Abrasivi: fabbricazione di mole e manufatti
2) Accumulatori: carica (con esclusione delle officine di elettrauto)
3) Aceto: produzione, deposito
4) Alluminio: lavorazione
5) Benzina (vedi idrocarburi)
6) Bevande fermentate: produzione
7) Bianco di zinco: produzione
8) Cacao e surrogati: torrefazione
9) Caffè e surrogati: torrefazione
10) Nocciole: tostatura
11) Calzature di cuoio: produzione
12) Candele di cera, stearina, paraffina e simili: produzione
13) Cappelli: produzione
14) Cartoni per confezioni di valigie ed altro: lavorazione
15) Cementi: produzione industriale di manufatti (ad eccezione del cemento-amianto contemplato alla voce amianto nella parte 1-B)
16) Ceralacca: produzione
17) Compensati, truciolati, paniforti: lavorazione
18) Componenti elettronici e circuiti stampati: produzione
19) Cosmetici: formulazione
20) Cotone: trattamenti, lavorazioni con esclusione della filatura e tessitura
21) Cremore di tartaro: produzione
22) Cuoio rigenerato: produzione
23) Detergenti: formulazione
24) Farmaceutici: formulazione
25) Fecce di vino: essiccazione
26) Formaggi: deposito
27) Frutta e verdura: deposito
28) Grassi e acidi grassi: grassi: deposito; acidi grassi: lavorazioni non contemplate nella prima classe e deposito
29) Idrocarburi: servizi stradali di sola distribuzione
30) Iuta: trattamenti, lavorazione con esclusione della filatura e tessitura
31) Kapok: trattamenti, lavorazione con esclusione della filatura e tessitura
32) Laminati plastici: lavorazioni meccaniche a freddo
33) Lana: preparazione e purificazione
34) Lana meccanizzata: lavorazione
35) Lanolina: produzione
36) Laterizi: produzione
37) Legno: ionifumazione
38) Liscivia da bucato: produzione
39) Magnesio: lingottatura in sali fusi
40) Mangimi semplici di origine vegetale, e mangimi composti, integrati e non: produzione, deposito
41) Mangimi semplici di origine animale e chimico industriale: deposito
42) Materie plastiche: lavorazioni meccaniche a freddo
43) Pegamoide: produzione
44) Peli animali: lavorazione, impiego per la produzione di pennelli, feltri e affini
45) Pelli conciate: rifiniture
46) Piume, mezze piume e piumini: lavorazione, deposito di materiale, di materiale bonificato
47) Profumi: preparazioni
48) Resine e lattici naturali non compresi in altre voci: preparazioni
49) Riso: lavorazione
50) Semi (non compresi in altre voci): torrefazione
51) Specchi: produzione
52) Stracci: cernita, deposito
53) Sughero: lavorazione
54) Taffetà, cerate, tele cerate: produzione

C) Attività industriali

1) Calderai
2) Candeggio
3) Cantine industriali
4) Decaffeinizzazione
5) Falegnamerie
6) Fonderie di seconda fusione
7) Friggitorie
8) Impianti e laboratori nucleari: laboratori a medio e basso livello di attività
9) Lavanderie a secco
10) Macinazione, altre lavorazioni della industria molitoria dei cereali
11) Officine per la lavorazione dei metalli: lavorazioni non considerate in altre voci
12) Salumifici senza macellazione
13) Stazioni di disinfezione
14) Stazioni di servizio per automezzi e motocicli
15) Tinture di fibre con prodotti che non ricadono in altre voci
16) Tipografie senza rotative
17) Vetrerie artistiche
DICHIARA
IMMOBILI E TERRENI
- L'immobile non è stato oggetto di alcun intervento edilizio ovvero:
[   ] Vi sono precedenti autorizzazioni, concessioni, D.I.A.  o atti di assenso comunque denominati
Licenza/Concessione Edilizia 	n. ___________ del __________________
Licenza/Concessione Edilizia 	n. ___________ del __________________
Autorizzazione Edilizia 	n. ___________ del __________________
Autorizzazione Edilizia 	n. ___________ del __________________
Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85	n. ___________ del __________________
Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85	n. ___________ del __________________
Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85	n. ___________ del __________________
Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85	n. ___________ del __________________
Denuncia di Inizio Attività 	n. ___________ del __________________
Denuncia di Inizio Attività 	n. ___________ del __________________
Condono Edilizio Legge 47/85 	n. ___________ del __________________
Agibilità/abitabilità 	n. ___________ del __________________
Agibilità/abitabilità 	n. ___________ del __________________
Altro atto _________________________________	n. ___________ del __________________
Altro atto _________________________________	n. ___________ del __________________
 [   ] L'immobile è pre-esistente al 1942 in quanto realizzato nell'anno _____________ come risulta da: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
[   ] Sono in itinere  procedimenti di autorizzazioni, concessioni, D.I.A.  o altri atti di assenso 
tipo di atto ________________________ 	n. ___________ 	del _________________

Il sottoscritto inoltre DICHIARA:
- di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente comunicazione;
- che l’attività è localizzata in zona di PRG _________________________________ , ed è pertanto compatibile con quanto disposto dall’art. 216 TULLSS;	
- che saranno adottate tutte le precauzioni necessarie al rispetto di quanto disposto dall’art. 216 TULLSS e dalla normativa vigente in materia di attività insalubri.
- che l’immobile e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l’esercizio dell’attività.
- che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia;

Lavoratori  in servizio: 	Eventuali future assunzioni in servizio:
Uomini 	n. ___ 	Donne  	n. ___	Uomini 	n. ___ 	Donne  	n. ___
Specializzati 	n. ____ 	Apprendisti 	n. ___	Specializzati 	n. ___ 	Apprendisti	n. ___
Port. handicap 	n. ___		Port. Handicap	n. ___

(in caso di cittadino straniero)
-	di essere in possesso di permesso di soggiorno per ___________________ ______________________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° ______ rilasciato da _______________________________ il _____________ con validità fino al ______
-	di essere in possesso di carta di soggiorno n° ____  per  ______________ __________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° _____ rilasciato da ___________________________________________ il ____________ con validità fino al ______________________
ALLEGATI
[    ] Planimetria di zona e relazione descrittiva
[    ] 	Attestazione versamento dei diritti di istruttoria (ove previsti)
[ X ] 	Copia del documento di identità del firmatario (se l’interessato non firma in presenza del dipendente addetto)
[ X ] 	Copia del documento di identità del tecnico incaricato (se l’interessato non firma in presenza del dipendente addetto)
[    ]	_______________________________________________________________

_________________________  lì ________________
                           (luogo )                       ( data)
L'interessato
    
 								_______________________________
	Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’	
Il tecnico incaricato
    
 								_______________________________
	Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’