AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER APERTURA AMBULATORIO VETERINARIO

L’autorizzazione deve essere richiesta per: 
nuove attività
trasferimento di sede
ampliamento di attività

FACSIMILE
Da presentare o spedire per posta, in bollo:
-	all’Archivio Generale del Comune, Palazzo Vecchio;
-	alla Direzione Ambiente, Igiene Pubblica, P.za Artom, 18, piano terra, sportello 8, nei giorni: lunedì, mercoledì, venerdì, dalle ore 8.30 alle ore 12.30.

                                                                                                                DATA
                                                                                              DIREZIONE AMBIENTE
                                                                                               P.O. IGIENE PUBBLICA

Oggetto: richiesta di autorizzazione per apertura ambulatorio veterinario

TIPO DI ATTIVITA’: _______________________________________________
IL SOTTOSCRITTO:________________________________________________
                                              (nome)                                         (cognome)
NATO A:_____________________________________ IL _________________
                               (luogo di nascita)                                                   (data)
RESIDENTE A: ___________________________________________________
                                                      (indirizzo completo)
RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI___________________________
                                   (indirizzo e numero telefonico con prefisso)
________________________________________________________________
IN QUALITA’ DI__________________________________________________
                                                (titolare- legale rappresentante)
DELL’AMBULATORIO_______________________________________________
CON SEDE IN_____________________________________________________
CODICE FISCALE__________________________________________________
PARTITA IVA_____________________________________________________
ELENCO DELLE ATTREZZATURE INSTALLATE
________________________________________________________________

TIPOLOGIA DEGLI ANIMALI TRATTATI CON RELAZIONE DETTAGLIATA DELL’ATTIVITA’ CHE SI INTENDE ESERCITARE__________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
ORARIO DI APERTURA AL PUBBLICO___________________________________
RESPONSABILE SANITARIO DELL’AMBULATORIO________________________
PERSONALE TECNICO E AUSILIARIO OPERANTE NELLA STRUTTURA
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

                                                            CHIEDE
Il rilascio dell’Autorizzazione Sanitaria per l’attività di:
________________________________________________________________
    (specificare bene tutte le attività che si intendono svolgere)
con sede in Firenze: ________________________________________________
                                     (indicare il luogo dell’attività)

A tal fine allega i seguenti documenti in quattro copie originali:
1)	iscrizione all’Ordine dei Veterinari del responsabile sanitario e registrazione del diploma a norma dell’art. 100 TULS
2)	dichiarazione di accettazione della responsabilità sanitaria dell’ambulatorio, ove sia stata assunta da persona diversa richiedente l’autorizzazione
3)	planimetria dei locali con destinazione degli stessi
4)	regolamento interno igienico-sanitario
5)	licenza d’uso dei locali prevista dall’art. 221 del R.D. 27/07/1934 n. 1265
6)	verbale di verifica della messa a terra degli impianti elettrici ai sensi dell’art. 238 del DPR 27/04/1955 n. 547 o di collaudo degli stessi
7)	atto comprovante la disponibilità dei locali (affitto o proprietà) registrato
8)	attestazione di pagamento c.c.p.

                                                              FIRMA
                                      ____________________________

LABORATORI, DEPOSITI, CIRCOLI etc.
L’autorizzazione deve essere richiesta per:
nuove attività;
trasferimenti di sede;
ampliamento di attività.

FAC-SIMILE DI ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA
Da presentare o spedire per posta in carta bollata o uso bollo con marca da euro 10,33 all’Archivio Generale del Comune, C/o Palazzo Vecchio o direttamente alla P.O. Igiene Pubblica, P.zza Artom 18, piano terra, sportello 8 nei giorni lun., merc., ven. dalle ore 8,30 alle ore 12,30.

                                                                                              DATA
                                                                           DIREZIONE AMBIENTE
                                                                             P.O. IGIENE PUBBLICA

Oggetto: Richiesta autorizzazione sanitaria

TIPO DI ATTIVITA’:
SEDE ATTIVITA’:
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ________________      ______________________
                                                (nome)                                         (cognome)
NATO A ________________________________   IL ___________________
                    (luogo di nascita)                                                     (data)
RESIDENTE A: _______________________________________
                                      (indirizzo completo)
RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI ___________________________
                                    (indirizzo e numero di telefono con prefisso)
IN QUALITA’ DI __________________________________
                               (titolare, socio, legale rappresentante)
DELLA DITTA _________________________________________________
                              (ragione sociale completa e natura giuridica)
CON SEDE LEGALE IN _____________________ VIA __________________
CODICE FISCALE ______________________ PARTITA IVA______________

CHIEDE

Il rilascio dell’Autorizzazione Sanitaria per l’attività di: ______________________________________________________________
     (specificare bene tutte le attività che si intendono svolgere)

con sede in Firenze ___________________________________________
                                    (indicare il luogo dell’attività)

con recapito telefonico ____________________________________

con giorno di chiusura __________________________________

all’insegna __________________________________________

COMUNICA

Sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, che i locali e gli impianti da utilizzare per l’esercizio dell’attività oggetto della presente istanza (scrivere una delle seguenti possibilità):
-	sono già approntati alla data della presentazione dell’istanza;
-	saranno sicuramente approntati a decorrere da __________________

                                                                             FIRMA

Il/La sottoscritto/a allega i seguenti documenti in  tre copie originali:
-	pianta planimetrica con sezioni scala 1:100 (vedi art. 281 RCI) tavole  n. ____
-	relazione tecnica (vedi art. 281 RCI)
-	relazione tecnica dell’impianto di ventilazione o condizionamento (laddove sia previsto, vedi art. 281 RCI)
-	planimetria con localizzazione dell’impianto di ventilazione o condizionamento (laddove sia previsto, vedi art. 281 RCI), tavole n. __________

                                                                             FIRMA