COMUNE DI FIRENZE
DIREZIONE ORGANIZZAZIONE – P.O. Trattamento Economico

DICHIARAZIONE AI FINI DELLA CORRESPONSIONE DELL’ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE PERIODO 1.7.2003 - 30.6.2004.

ALLA DIREZIONE ORGANIZZAZIONE
P.O. TRATTAMENTO ECONOMICO

_ l_ sottoscritt_  ___________________________________________nat_  il ___________________________ 

n. di matricola________________ in servizio presso _______________________________________________

Tel. abitazione _________________________ -  Tel. ufficio_______________________

Stato civile ________________________________________________________________________________
(se separato indicare: -  la data della sentenza in caso di separazione giudiziale - la data di omologazione in caso di separazione consensuale)  

chiede:	□  l’ attribuzione  a decorrere dal    _______________________________
         	□  il mantenimento a decorrere dal  _______________________________

dell’assegno per il nucleo familiare
 A tale fine dichiara che la propria famiglia è così composta:
	cognome e nome	grado di parentela	data di nascita	inabile
(*)	
1	RICHIEDENTE	-	-	-	
2					
3					
4					
5					
6					
7					
 
Dichiara inoltre: 
 -  che il coniuge   □ non è   -  □ è  dipendente del Comune di Firenze ( _______________________________ )
 -  che il rapporto di lavoro    □ è part-time  con la seguente tipologia :                                          
                                               1 - n. ______ ore settimanali;
                                               2 - l’orario si sviluppa su n.______ giorni alla settimana.                                                                                                                                                             
 (*) occorre allegare:
- Per i maggiorenni, attestazione Commissione Sanitaria di riconoscimento invalidità al 100% o copia certificato di rendita INAIL o di pensione di inabilità INPS
- Per i minorenni, con difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età : attestazione Commissione Sanitaria di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento.

																								Segue matricola  n. _______________				
Dichiara inoltre che i redditi, al lordo degli oneri deducibili e delle detrazioni d’imposta e percepiti nell’anno 2002 dal proprio nucleo familiare, sono i seguenti:

Redditi dichiarante	
Redditi coniuge	
Redditi  altri familiari	

REDDITI D I  LAVORO  DIPENDENTE E ASSIMILATI (retribuzione, pensione,  ecc.)
Mod. C.U.D.  -  punti  1 e 2				

REDDITI A TASSAZIONE SEPARATA (Arretrati di lavoro dipendente , esclusa indennità  di fine serivizio)
Mod. C.U.D. - punti 52 e 53				

REDDITI  DI TERRENI E FABBRICATI
computati  AL LORDO  dell’eventuale  deduzione per abitazione principale
(RENDITE  CATASTALI  RIVALUTATE-CANONI DI LOCAZIONE ECC.)

				

ALTRI REDDITI   E REDDITI DI 
LAVORO AUTONOMO , D’IMPRESA, ECC.				

REDDITI ESENTI  o assoggettati a ritenuta alla fonte o ad imposta sostitutiva  (interessi su depositi bancari, su titoli ecc) se superiori complessivamente a  €  1.032,91 annui				

TOTALE REDDITO NUCLEO FAMILIARE ANNO 2002:  € _______________________________________

EVENTUALI COMUNICAZIONI e/o DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ DEL DIPENDENTE
_ l_ sottoscritt_,  consapevole delle conseguenze civili e penali per coloro che rendono dichiarazioni mendaci, dichiara che le notizie fornite rispondono a verità e che per  il proprio nucleo familiare non è stato richiesto altro trattamento di famiglia.  Si impegna  a comunicare entro 30 giorni qualsiasi variazione della situazione dichiarata.

Data____________________________                   Firma del dipendente ________________________________

Valida come autocertificazione ai sensi della Legge 28.2.1986 n. 45 - art. 1

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ DEL CONIUGE O ALTRO AVENTE DIRITTO
_ l_ sottoscritt_  ______________________________ coniuge o altro avente diritto, consapevole delle conseguenze civili e penali per coloro che rendono dichiarazioni mendaci, dichiara di non percepire  e di non aver richiesto alcun trattamento di famiglia comunque denominato.  In caso di propria  richiesta per il periodo di validità della presente domanda, si impegna a darne immediata comunicazione a questo ufficio entro 30 giorni .

Data____________________________        	     Firma ____________________________________________